1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari Abdul Rauf Tempat/Tgl. Lahir: Suppa, 23 Agustus 1971 menjadi Raup Muin Tempat/Tgl. Lahir: Suppa, 31 Desembaer 1971;
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Penajam Paser Utara;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;

Demikian Permohonan ini Pemohon ajukan kepada Bapak, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.